2021-03-23 ↔ 3157阅读

反置式全肩关节置换术后的康复训练

在盂肱关节骨质疏松、肩袖巨大型撕裂等情况下，传统的全肩关节置换术（TSA）和半肩关节置换术（HA）在面对人工植入物固定、盂肱关节合理张力维持、防止关节盂磨损等问题时并没有太多把握，因上述原因宣告手术失败的案例并不少见。在这种情况下，反置式全肩关节置换术（rTSA）的应用让这种现状有所转机。

反置式全肩关节置换术又称反球全肩关节置换术或逆向全肩关节置换术（reverse total shoulder arthroplasty），其主要特征是交换了盂肱关节“球”和“窝”的位置（盂肱关节是一个球窝关节）。在反置式全肩关节置换术中，会在切除肱骨头的基础上安装一个关节窝，在肩胛一侧的关节盂处安装一个关节球，将球和窝原本位置颠倒的同时，还会让盂肱关节的旋转中心向内、向下移动，降低了肩胛一侧发生撞击的机率，强调了三角肌的稳定功能，让人工植入体的稳固性更好。
反置式全肩关节置换术目前已在国内逐步开展和推广，适应证也有所扩大。在这种情况下，我们应对其术后康复有所了解。
下面是一套反置式全肩关节置换术后的康复训练方案，供参考。

第一阶段：术后0-6周

此阶段的主要目标是促进伤口愈合，恢复部分被动活动度，并获得简单日常行动的能力。在三角肌稳定功能未健全之间，禁止进行外展、内旋和伸展组合的动作（例如：摸后背）；侧卧位时肱下垫物防止伸展；禁止肩部主动活动和提物。在4周内持续使用吊带；如果是多次手术，应延长制动时间；采用多种手段控制疼痛和炎症。
1、术后1-4天。在颈部肌肉麻醉过后，且在感觉反馈功能正常的情况下，开始进行仰卧位的被动ROM（关节活动度）练习，包括90度屈曲和外展、适当外旋（20-30度）；禁止内旋ROM。进行颈、肘、腕、手的ROM练习。进行肩胛骨平面关节囊周围中等强度的无痛等长收缩训练。
2、术后5-21天。继续上述训练；开始进行中等强度的三角肌无痛等长训练（依然要避免肩伸展）。
3、术后3-6周。继续上述训练，并逐步进展到屈曲和外展120度（可由仰卧进展至站立位）、外旋至耐受范围；进行肘、腕、手的抗阻训练。
4、在进入第二阶段的训练前，患者应有能力动员三角肌和其他关节囊附近肌肉进行等长收缩。

第二阶段：术后6-12周

在此阶段继续推进被动ROM和主动ROM，仍应避免过度伸展；主动活动应防肌肉疲劳；继续控制疼痛和炎症。应在三角肌力量活动中防止肩峰应力性骨折。
1、术后6-8周。继续被动ROM练习，在外展60度以上的状态下开始被动内旋练习（不超过50度）。开始尝试主动+辅助的ROM练习，例如：由仰卧位内外旋，进展到坐位和站位的内外旋；由仰卧位屈曲ROM，逐步进展到坐位和站位的屈曲ROM。进行中等强度的内外旋等长训练。仰卧位肩胛胸椎的节律性稳定训练、变换式等长收缩训练；三角肌及关节囊周边肌肉的中等强度无痛等张练习。肘、腕、手的渐进式力量训练。尝试进行必要的日常行动（例如：吃东西）。
2、术后9-12周。继续6-8周的训练。由仰卧位进展到站立位的小负重屈曲及外展训练。进行强化的内外旋等长力量训练。
3、在此阶段获得更多ROM和力量，能够在等长活动中充分动员三角肌。

第三阶段：术后12周之后

不断让ROM和力量训练得到保持和进展，但依然禁止提起重物（例如：2.5公斤以上的重物）。禁止进行爆发式的肩关节活动。在此后的训练中不断关注并提升三角肌对盂肱关节的稳定性功能。

第四阶段：术后16周后

继续进行康复训练，继续提高力量，逐步获得既定ROM水平（例如：前屈80-120度时外旋30度；以外科医生的建议为准），在康复治疗师的指导下进行家庭训练，在1-2年的时候内获得最佳恢复（但不是完全恢复）。

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