2023-08-27 ↔ 1157阅读

肩痛：究竟是肩周炎、肩袖损伤，还是心脏病、胆囊炎？

肩痛主要分三种情况：肩关节疼痛、放射性疼痛、神经压迫引发的疼痛。肩关节疼痛主要由肩袖损伤、肩峰撞击、肱二头肌长头肌腱炎、肩周炎、痛风等引起；放射性疼痛可能与心梗、胆囊炎等疾病有关；另外，颈椎病引发的神经压迫也可能会引发肩关节疼痛。
为了能够准确诊断、对症治疗，可以先通过查体、病史回溯等方法进行初步诊断或自我诊断。
（下图为肩关节的主要结构）

一、肩袖损伤的症状及查体诊断

1、肩袖损伤的症状。如上图所示，肩关节主要由肱骨头与肩胛骨构成，尽管二者之间有许多韧带、肌肉相连，但依然是一个不太牢靠（却非常灵活）的关节。
肩袖是指附着于肱骨头的肌肉和肌腱，主要包括冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌四束（如下图所示）。这四束肌肉就像是一只手的四根有力的手指，它们彼此协同，从不同的方向将肱骨头紧紧“握”住，防止肱骨头脱位。

肩袖损伤的主要症状是肩关节的疼痛。当我们主动发力让上臂及肱骨头做旋转运动时，如果出现肩关节处的疼痛，则可能存在不同程度的肩袖损伤；不同旋转方向上的疼痛，与不同的肩袖肌肉有关。
2、肩袖损伤的诊断。首先，可进行肩关节内旋（下图左侧）和外旋测试（下图右侧），当内旋活动度不足，或者在内旋过程中出现肩部疼痛时，为阳性，可能存在肩胛下肌的损伤；当外旋活动度不足，或者在外旋过程中出现肩部疼痛时，为阳性，可能存在冈下肌和小圆肌的损伤。在测试过程中，可以用另一侧健康的肩关节作为参照，也可以与家人或其他肩关节健康者进行对比。

然后，可以利用冈上肌抗阻实验测试冈上肌是否存在损伤，如下图所示：患者手臂向上抬起到肩的高度，手臂内旋（拇指朝下），并向前30°。在这样的姿势下，诊断者轻轻用力向下按患者手臂，患者则同时上抬手臂进行对抗，如果对抗无力或者出现肩部疼痛，为阳性，可能存在冈上肌损伤。

需要注意的是，肩周炎和痛风也可能在上述两项测试中出现阳性结果。不同之处在于，肩周炎和痛风会在其他更多方向的肩关节活动中出现疼痛（而不仅仅只是在上述两项测试中）。

二、肩峰撞击的症状及查体诊断

1、肩峰撞击的症状。约有一半的肩部疼痛门诊都与肩峰撞击有关。如下图所示所示，肱骨头与肩峰之间的间隙有限，在肱骨头的旋转和移动过程中，如果附着于其上的软组织与肩峰出现摩擦和撞击，就会引发肩峰撞击。
肩峰撞击最常见的症状就是肩关节的隐痛，夜间疼痛加重，体息后可缓解。在向外侧抬肩超过90度并落肩的动作中，更容易引发疼痛（当时可能不会感觉痛，动作完成后疼痛会逐渐显现）。

2、肩峰撞击的诊断。如下图所示，将手臂向外侧抬高90度以上（手臂高度超过肩关节），然后匀速放下手臂，如果肩部出现卡顿、弹响，则为阳性，可能存在肩峰撞击。在测试过程中，肩关节可能同时伴有疼痛，也可能在测试结束片刻后出现肩部疼痛（所以，这个测试不要做太多）。值得一提的是，上述测试阳性的情况下，如果患者自己不发力，而是由其他人将患者的胳膊从高处放下，卡顿和弹响的问题往往不会出现（否则就可能是“假阳性”）。

三、肱二头肌长头肌腱炎的症状及查体诊断

1、肱二头肌长头肌腱炎的症状。肱二头肌位于上臂正面，外观饱满壮硕，许多男士以肱二头肌的强健为美。肱二头肌长头肌腱炎的主要症状是肩膀头略靠下的疼痛（症状轻微时，用手指按压才会有痛感），以及肩前部的酸痛，症状明显时，甚至会表现为三角肌（包裹于肩膀头的那一大坨肌肉）的放射性疼痛。

2、肱二头肌长头肌腱炎的诊断。在肱二头肌负重状态下，进行肩内旋和外旋的动作、或者前臂的旋后动作时，肩头下方出现显著疼痛。例如：在仰卧状态下，自己盖被子和掀开被子时，往往会引发肩头略靠下位置的显著疼痛。
也可通过yergason测试进行诊断。如下图所示，患者屈肘90度，前臂旋前（掌心朝下），测试者握于患者腕部并使其保持稳定；患者肘关节发力，尝试屈肘并同时让前臂旋后（让掌心朝上），测试者与患者同时发力但都保持不动，如果患侧肩前出现显著疼痛，则为阳性（yergason征阳性），则可能存在肱二头肌长头肌腱炎。

四、肩周炎的症状及查体诊断

1、肩周炎的症状。肩周炎的准确定义应该是粘连性肩关节囊炎（adhesive capsulitis of shoulder），惯用的说法应该叫做冻结肩（frozen shoulder），其主要症状就是肩关节的疼痛和活动受限：上臂无论向哪个方向运动，只要幅度稍大，疼痛就会出现。并且，即便患者不发力，由别人牵着其手臂进行运动，疼痛依然会出现。

3、肩周炎的诊断。肩周炎多见于50岁以上的患者，年轻人肩痛大多都与肩周炎无关。当你发现，无论从哪个方向抬起上臂（包括在别人的帮助下抬起上臂）都会引发肩部疼痛，并且年龄较大时，就应该考虑是否患上肩周炎。肩周炎患者最难完成的动作是摸后脑勺，很难完成“梳头”这个动作。

五、痛风型肩痛的症状及诊断

1、痛风型肩痛的症状。痛风的主要症状就是疼痛，同时还可能伴有关节红肿、皮温升高，以及关节表面皮肤红紫、紧张、发亮。肩关节是大关节，痛风型肩痛的症状则主要是疼痛，在早期不太容易出现其他症状。
2、痛风型肩痛的诊断。一般情况下，痛风的“首发”关节并不在肩，而是在足和手。即便引发肩痛，也可能同时存在其他关节的痛风型疼痛。

六、单纯的肩痛与心梗及胆囊炎的鉴别诊断

1、肩痛与心梗及胆囊炎的关系。心梗可能会引起左肩部的放射性疼痛。放射性疼痛与神经感知功能的“错乱”有关，开玩笑地讲，可以理解为神经组织“搭错了线”。胆囊炎也是一样的道理，不同之处其放射区在右肩。
2、鉴别诊断。心梗最主要的症状是胸痛、胸闷、心慌、气短等，严重者伴有出冷汗；而不仅仅只有左肩痛的症状。胆囊炎最主要的症状是右上腹绞痛，可能会放射到右肩、右肩胛和背部，常伴有恶心呕吐等消化道症状。如果只有肩痛而没有其他症状，则可以排除胆囊炎的可能性。

七、单纯的肩痛与颈椎病的鉴别诊断

1、肩痛与颈椎病的关系。当颈椎病使椎体附近的神经根遭到压迫时，就可能会引发身体不同部位的疼痛。如果被压迫的神经恰好就是肩部的那个分支，就可能会引发肩部疼痛。

2、鉴别诊断。颈椎病引起的肩部疼痛范围更大，不仅仅局限于肩关节，往往还会涉及肩胛骨、手臂和手，常常还会伴有麻木、僵硬等症状；另外，颈椎病引发的肩部疼痛并不会导致肩关节活动受限（受累肩关节的活动范围与正常肩关节相同）。也就是说，如果肩关节的活动范围正常，却存在大范围的疼痛、麻木，那么就要考虑颈椎病的可能性；反之，如果肩关节疼痛伴有肩关节活动受限，且疼痛范围仅限于肩关节附近，那么就与颈椎病的关系不大。

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